接種当日、体温以外をご記入の上ご持参ください

接種当日の年齢によって、予診票が異なります。
65歳以上の方はこちら　　64歳以下の方はこちら
（2枚目をよくお読みください）

※未成年の方は、保護者の署名が必要になります。