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インフルエンザ予防接種「予診票」

接種当日、体温以外をご記入の上ご持参ください

接種当日の年齢によって、予診票が異なります。
65歳以上の方はこちら  64歳以下の方はこちら

※未成年の方は、保護者の署名が必要になります。