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初診の方、久しぶりに来院する方（1年以上）は印刷しご記入の上ご持参ください。

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発熱等の症状・PCR検査をご希望の方は、印刷しご記入の上ご持参ください。
※ 医師の判断により、PCR検査を実施しない場合はこの用紙は破棄させていただきます。

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