「問診票」「インフルエンザ予診票」ダウンロード

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問診票ダウンロード

※当院を初めて受診する方、症状がある方は問診票のご記入をお願いしております。
ご理解、ご協力をお願い致します。

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「問診票」当院を初めて受診する方はこちら
症状の有無に関わらず、当院を初めて受診する方はこちらをご記入ください。

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「問診票」症状がある方はこちら
診察券をお持ちで、症状がある方はこちらを記入ください。

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インフルエンザ予防接種

65歳未満の方用の予診票はこちら
 ※接種費用は3500円、対象は中学生以上です。

65歳以上の公費で受けられる、綾瀬市、海老名市、座間市の方の予診票は当院に準備がございます。
接種日までにお持ち帰りいただき、記入済みの予診票を当日ご持参いただくと、当日の接種がスムーズです。
※市によって費用等が違います。各自、市の案内をご確認ください。