「問診票」「ヒアリングシート」ダウンロード

「問診票」「質問票」ダウンロード

問診票ダウンロード

※当院を初めて受診する方、症状がある方は問診票のご記入をお願いしております。
ご理解、ご協力をお願い致します。

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「問診票」当院を初めて受診する方
症状の有無に関わらず、当院を初めて受診する方はこちらをご記入ください。

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「問診票」症状がある方
診察券をお持ちで、症状がある方はこちらを記入ください。

 

質問票ダウンロード

コロナPCR検査を受ける方は、「療養のための質問票」の回答が必要になります。
回答した方は、来院時に当院スタッフにお伝えください。

「療養のための質問票」はこちら

「自宅療養のしおり」はこちら
陽性の方への大事なお知らせです

神奈川県HP(無症状・軽症の方の療養について)